『발달장애인 성교육 프로그램』참여신청서(개인)

접수번호

2023-

프로그램명

성교육 프로그램 참여신청서

신청자

*성   명

* 생년월일

*휴대전화

* 성별

□남    □여

*교육가능

일자 및 시간

□ 2023.09.08. (금)

□ 15:00 ~ 17:00

*동반자

학습자□ / 가족□ /  기관□ /  기타(       )□

*장애유형

지적□ / 자폐□ / 뇌병변□ / 기타□

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*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 5년

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2023년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하